Om die "Menings van die Sentrale Komitee van die Kommunistiese Party van China en die Staatsraad oor die verdieping van die hervorming van die mediese sekuriteitstelsel" te implementeer, verdiep die hervorming van mediese versekering betaalmetodes, verbeter die doeltreffendheid van die gebruik van mediese sekuriteit fondse, aktief en bestendig bevorder die totale begroting van die streekspunt metode en die betaling volgens die waarde van die siekte, en standaardiseer die klassifikasie Hierdie regulasie is geformuleer vir die bestuur van DIP.
Hoofstuk 1 Algemene Bepalings
Die eerste DIP is 'n belangrike deel van die verdieping van die hervorming van mediese versekering betaalmetodes, en is 'n oorspronklike betaalmetode in ooreenstemming met China se nasionale toestande.Ondersteun deur groot data, kombineer DIP die puntmetode met die totale streeksbegroting om die rasionele toewysing van mediese en gesondheidshulpbronne te lei, die waarde van mediese personeel se arbeidsdienste te weerspieël, die basiese mediese behoeftes van versekerde persone te verseker, en die gladde en doeltreffende werking van die mediese versekeringsfonds.
Artikel 2 Die mediese sekuriteitshanteringsagentskap (hierna verwys as die hanteringsagentskap) sal DIP-hanteringsbestuursdienste aktief bevorder in ooreenstemming met die vereistes van die nasionale mediese sekuriteitsbeleid, goeie werk doen in ooreenkomsbestuur, data-insameling en inligtingskonstruksie uitvoer , en vestig streeks totale begrotingsbestuur.Ontwikkel aanwysers soos tellings, voer oudit en skikking uit, assessering en evaluering, oudit en inspeksie, en doen goeie werk met hantering en bestuurswerk soos onderhandeling en dispuuthantering.Stel terselfdertyd aansporings- en beperkings- en risikodelingsmeganismes in om aangewese mediese instellings aan te moedig om interne bestuursmeganismes wat met DIP versoenbaar is te vestig en te verbeter, mediese uitgawes redelikerwys te beheer, mediese diensgehalte te verbeter en skikking met aangewese mediese instellings ordelik te bevorder gebaseer op siektepunte.
Artikel 3 Agentskappe op provinsiale vlak sal die leiding en organisatoriese verantwoordelikhede effektief implementeer, die algehele beplanningsarea lei om DIP-hanteringsbestuursprosedures te formuleer wat geskik is vir die algehele beplanningsarea, die implementering van die regulasies stewig bevorder, en die werking van die agentskap monitor en evalueer .Provinsiale-vlak-agentskappe sal die provinsiewye DIP-betalingsbestuurregulasies opstel op grond van hierdie regulasies.
Artikel 4 Die hoofinhoud van DIP-besigheid sluit in:
(1) Verbeter die bestuur van ooreenkomste, vestig en verbeter die onderhandelings- en onderhandelingsmeganisme tussen mediese versekeringsagentskappe en aangewese mediese instellings;
(2) Versterk databestuur in ooreenstemming met nasionaal verenigde besigheids- en tegniese standaarde om ondersteuning te bied vir die ontwikkeling van DIP-besigheid;
(3) Implementeer streeks totale begrotingsbestuur en formuleer die totale DIP betalingsbegroting redelikerwys;
(4) Bepaal die tellings van siektetipes en die graadkoëffisiënte van mediese instellings in die algehele beplanningsarea;
(5) Hersiening en maandelikse voorafvereffening, of maandelikse vereffening, uit te voer;
(6) Voer jaarlikse likwidasie uit en bereken die bedrag betaal deur die DIP jaarlikse likwidasie mediese versekeringsfonds van elke aangewese mediese instelling;
(7) Versterk die monitering van die hele DIP-proses en versterk die assessering en evaluering.
Artikel 5 DIP is hoofsaaklik van toepassing op die vereffening van binnepasiënt mediese uitgawes (insluitend dagchirurgie, ens.) in die algehele beplanning van streeks mediese versekering.
Hoofstuk II Ooreenkomsbestuur
Artikel 6 DIP is ingesluit by protokolbestuur.Die hanteringsagentskap en die aangewese mediese instelling het 'n mediese sekuriteitsdiensooreenkoms onderteken om die regte en verpligtinge van beide partye te verduidelik.Die DIP mediese diensooreenkoms kan afsonderlik onderteken word, of op grond van die bestaande mediese diensooreenkoms kan klousules wat verband hou met DIP bestuur bygevoeg word.
Artikel 7 Die inhoud van die ooreenkoms sluit in DIP-data-indiening, fooi-hersiening, verklaring en skikking, fooi-toewysing en dispuutbeslegting.Volgens die behoeftes van DIP-bestuur, verbeter die protokolbestuursproses, standaardiseer die DIP-bestuursprosedures en versterk die kontrakprestasieverantwoordelikhede van aangewese mediese instellings.
Artikel 8 Volgens die "Regulasies oor die Toesig en Administrasie van die Gebruik van die Mediese Sekuriteitsfonds" (Staatsbevel No. 735) en die "Tussentydse Maatreëls vir die Administrasie van Mediese Sekuriteit aangewys deur Mediese Instellings" (Nasionale Mediese Sekuriteit Administrasie Bevel No. 2), sal aangewese mediese instellings in DIP betaal word. Fokus op oortredings soos hoë tellings, teenstrydighede in diagnose en operasie, ens., en spesifieke oplossings word voorgestel.
Hoofstuk III Inligtingstelselkonstruksie en data-insameling
Artikel 9 Die koördineringsarea sal die implementering en toepassing van die verenigde nasionale mediese versekering-inligtingsplatform versnel, databestuur versterk, ondersteuning bied vir DIP-besigheid, en die data-insameling en kwaliteitbestuur van DIP-besigheid, DIP-siektegroepering en waardetoewysing realiseer, en aangewese mediese instellings Die berekening en generering van graadkoëffisiënte, dataverwerking en tellingberekening van aangewese mediese instellings, oudit- en nedersettingsbestuur, monitering en vroeë waarskuwingsfunksies.
Artikel 10 Die algehele beplanningsarea sal aangewese mediese instellings lei om hospitaalinligtingstelsels te vestig en die inligtingstelsels op te gradeer volgens die behoeftes van DIP-besigheid, en 'n goeie werk te doen in die data-koppelvlak van die mediese versekeringsinligtingstelsel.
Artikel 11 Versterk die leiding, opleiding en datakwaliteitbestuur van data wat deur aangewese mediese instellings opgelaai is, en hersiening vanuit die aspekte van tydigheid, volledigheid, rasionaliteit en standaardisering, en tydige terugvoer aan aangewese mediese instellings vir verifikasie en herversameling van probleemdata .Laai op.
Artikel 12: Mediese instellings met duidelik vasgestelde punte moet die mediese sekerheidsfonds skikkingskontrolelys en invul spesifikasies streng volg om die diagnose- en behandelingsinligting en koste-inligting vir hospitalisasiedienste in te vul, en dit betyds na die mediese versekering inligtingstelsel op te laai en akkurate wyse soos vereis.Die mediese versekering skikking kontrolelys moet akkuraat weerspieël die diagnose en behandeling inligting tydens hospitalisasie en die besonderhede van mediese koste, en die siekte diagnose kode wat gebruik word moet die verenigde weergawe van die nasionale mediese versekering wees.
Hoofstuk IV Begrotingsbestuur
Artikel 13 Die algehele beplanningsgebied sal die basiese beginsels van "vaste inkomste en uitgawes, balanseer inkomste en uitgawes, en 'n geringe balans hê", op die uitgangspunt van die waarborg van die basiese mediese behoeftes van die versekerde volg, die mediese ontwikkeling omvattend oorweeg, en redelik die streeksjaarlikse hospitaal mediese versekeringsfonds begroting Totale uitgawes bepaal.
Artikel 14 Die voorbereiding van die fondsbegroting gebaseer op die werklike uitgawes van die fonds in die vorige jare vereis omvattende oorweging van die volgende faktore:
(1) Fondsinkomste van die huidige jaar;
(2) Veranderinge in die versekerde bevolking;
(3) Aanpassings aan mediese versekeringspolisse soos behandelingstandaarde;
(4) Mediese en gesondheidsontwikkeling in ooreenstemming met die streekgesondheidsplan;
(5) Veranderinge in mediese behoeftes en prysvlakke van die versekerde persone;
(6) Groot openbare gesondheidsinsidente, natuurrampe en ander omstandighede wat uitgawes raak;
(7) Ander faktore.
Artikel 15 Die aanpassingsfonds (hierna verwys as die streeksaanpassingsfonds) word hoofsaaklik gebruik vir die redelike oorbestedingsdeling in die jaarlikse likwidasie volgens die werklike vestiging van die algehele beplanningsarea van die jaarlikse siekte-gebaseerde aanpassingsfonds ( hierna verwys as die streeksaanpassingsfonds).
Artikel 16 Gebaseer op die begrotingsuitgawes van die jaarlikse hospitaal mediese versekeringsfonds, trek die streeksaanpassingsfonds, die koste van mediese behandeling op ander plekke, en die uitgawes wat nie by die DIP-skikking ingesluit is nie, af en bepaal die jaarlikse DIP mediese versekeringsfonds uitgawes.
Artikel 17 Gedurende die jaar, as gevolg van spesiale omstandighede soos relevante groot beleidsaanpassings, groot openbare gesondheidsinsidente, natuurrampe, ens., is dit nodig om die DIP mediese versekeringsfonds se begrotingsuitgawes of streeksaanpassingsfondse aan te pas, sal die algehele beplanningsarea pas aan volgens die werklike situasie.
Hoofstuk V Bepaling van die telling van siektetipes
Artikel 18 Vestig 'n plaaslike siektekatalogusdatabasis.Gebaseer op die resultate van nasionale voorafgroepering, bepaal die algehele beplanningsarea die siektetipes en siektetellings, ens., en vorm 'n plaaslike DIP-gidsdatabasis.As die werklike aantal gevalle klein is en die resultate van die evaluering van die siektekategorietelling onstabiel is, is dit nodig om 'n rekord en ontleding van die siektekategorie te maak.As dit regtig nodig is om sommige siektetipes by te voeg, kan die katalogusdatabasis uitgebrei, gemerk en aan die Nasionale Mediese Sekuriteitsburo gerapporteer word vir die rekord.
Artikel 19 Bereken die telling en puntwaarde van die siektekategorie.Bereken die telling van elke siekte gebaseer op die gemiddelde mediese uitgawes van hospitalisasie in die area of die gemiddelde mediese uitgawes van die standaard siektes.Die maatstafsiekte is gewoonlik 'n siekte wat wyd plaaslik ontwikkel word, 'n duidelike kliniese pad het, min komplikasies en comorbiditeite, volwasse diagnose en behandelingstegnologie, en relatief stabiele koste.Onder die totale begroting word die puntwaarde bereken op grond van die jaarlikse mediese versekeringsuitgawes, die mediese versekeringsbetalingsverhouding en die totale telling van die gevalle van elke aangewese mediese instelling.
Artikel 20 Vestig 'n hulpkatalogustellingaanpassingsmeganisme.Op grond van die hoofkatalogus bepaal die gedetailleerde klassifikasie van siektes gebaseer op faktore soos ouderdom, comorbiditeite, komplikasies, ens., die aanpassingskoëffisiënte van elke hulpklassifikasie, en pas dit aan en korrigeer dit op grond van die tellings van die siektes. .
Artikel 21 Vestig 'n kalibrasiemeganisme vir afwykingsgevalle.Kalibreer die tellings van siektes wat ernstig van die werklike mediese uitgawes afgewyk word om dit in ooreenstemming met die werklikheid te maak.Indien die totale mediese koste van 'n geval met 'n sekere persentasie verskil van die totale mediese koste van die aangewese mediese inrigting op dieselfde vlak in die vorige jaar, word dit as 'n afwykingsgeval beskou en die telling moet herbereken word.
Artikel 22 Vestig 'n spesiale geval hersieningsmeganisme.Vir spesiale gevalle soos die aantal hospitalisasiedae wat aansienlik hoër is as die gemiddelde, die kosteafwyking is groot, die lengte van ICU hospitalisasiedae, of die gebruik van nuwe mediese tegnologie, kan aangewese mediese instansies aansoek doen om vereffening volgens spesiale gevalle , en ken punte toe nadat 'n sekere aantal gevalle opgehoop is.Die mediese versekeringsfonds kan na onderhandeling en onderhandeling betaal word.
Artikel 23 Vestig 'n dinamiese aanpassingsmeganisme vir die graadkoëffisiënt van aangewese mediese instellings.Oorweeg die vlak, funksionele posisionering, mediese vlak, spesialiteitskenmerke, siektestruktuur, mediese versekering bestuursvlak, ooreenkomsvervulling en ander relevante faktore van aangewese mediese instellings volledig, stel die vlakkoëffisiënt van aangewese mediese instellings vas, en onderskei die aangewese mediese instellings van verskillende vlakke en verskillende bestuursdiensvlakke.Die tellings van mediese instellings word dinamies aangepas.
Hoofstuk VI Hersiening en Skikking
Artikel 24 Gee aangewese mediese instellings opdrag om maandelikse verklarings- en skikkingswerk in ooreenstemming met regulasies uit te voer.
Artikel 25 Versterk die intelligente hersiening van mediese versekering, en gebruik grootdatametodes soos gebalanseerde indeks om operasionele monitering uit te voer.Fokus op die hersiening van situasies soos hoë stelle tellings en verskille tussen diagnose en operasie.Indien abnormale situasies gevind word, sal dit dienooreenkomstig hanteer word.
Artikel 26 Voorafbewilliging van fondse.Koördinerende gebiede kan 'n gedeelte van die mediese versekeringsfondse in ooreenstemming met nasionale regulasies aan aangewese mediese instellings vooruitbetaal om die druk op hul kapitaalbedrywighede te verlig.In noodgevalle soos 'n uitbreek van 'n epidemie kan spesiale fondse vooraf in ooreenstemming met nasionale regulasies toegewys word.
Artikel 27 Vestig 'n mediese versekering kwaliteit waarborgfonds.Die maandelikse vereffeningsfooie wat deur aangewese mediese instansies verklaar word, kan volgens 'n sekere persentasie afgetrek word en as waarborg vir die gehalte van mediese versekeringsdienste van die jaar gebruik word.Die bedrag van kwaliteit waarborg is gekoppel aan die jaarlikse omvattende assessering en ander voorwaardes.
Artikel 28 Voer maandelikse voorafvereffening uit.Die maandelikse vereffeningsfooie wat deur aangewese mediese instellings verklaar word, kan vooraf op 'n maandelikse basis volgens 'n sekere verhouding vereffen word, en die deel wat nie toegeken is nie, sal by die jaarlikse vereffeningsproses ingesluit word.Dit kan ook maandeliks vereffen word volgens die werklike ligging.
Artikel 29 Streke waar toestande dit toelaat, kan gereelde saakoorsigte doen, en kundiges organiseer om ewekansige inspeksies van die afwykingsgevalle en spesiale gevalle van die implementering van DIP op 'n proporsionele basis uit te voer.Die resultate van die saakoorsig word aan die jaarlikse likwidasie gekoppel.
Artikel 30 Voer jaarlikse likwidasie uit.Volgens fondsinkomste voer DIP mediese versekeringsfondsuitgawes, gekombineer met ooreenkomsbestuur, assessering, monitering en evaluering en ander faktore, jaarlikse likwidasie uit, hoofsaaklik wat die volgende insluit:
(1) Bereken die jaarlikse telling en puntwaarde van die algehele beplanningsgebied;
(2) Bepaal die totale bedrag van vooraf-likwidasie van elke aangewese mediese instelling volgens die puntwaarde en die jaarlikse telling van elke aangewese mediese instelling;
(3) Oorweeg faktore soos die mediese versekeringsfondsbetalingsbedrag van die aangewese mediese instansie na hersiening en aftrekking, die DIP jaarlikse voorafbetalingsbedrag, die ooreenkomsbestuursituasie, die streeksaanpassingsfonds en ander faktore omvattend, bereken die balansbehoud of oortollige vergoedingsbedrag, en bepaal die aangewese mediese instelling Jaarlikse mediese versekeringsfonds betalingsbedrag;
(4) Kontroleer die verskil tussen die DIP jaarlikse mediese versekeringsfondsbetalingsbedrag van elke aangewese mediese instansie en die maandelikse vooruitbetalingsbedrag, en ken die mediese versekeringsfonds aan die aangewese mediese instansie toe.
Hoofstuk VII Oudit en Inspeksie
Artikel 31 Die hele proses van DIP sal voor, tydens en na die geleentheid gemonitor word, met staatmaak op inligtingstegnologie om daaglikse oudits uit te voer, aanlyn en vanlyn hulpbronne te mobiliseer, die koppeling van koste-oudits en oudit-inspeksies te bevorder, en bestuursdoeltreffendheid te verbeter.
Artikel 32 Maak ten volle gebruik van grootdata-analise en ander tegniese middele om mediese diensverwante gedrag en uitgawes te monitor en te ontleed, met die fokus op die monitering van die kwaliteit van skikkingslyste en daaglikse diagnose en behandelingsgedrag, die redelikheid van betalingstandaarde, en die hospitalisasiegedrag van versekerde persone.Met die oog op verskillende skakels, voorwerpe, vereffeningsmetodes, tipes mediese behandeling, ens., vestig en verbeter geleidelik 'n intelligente moniteringsreëlbiblioteek wat die volle kaliber en die hele proses van mediese versekeringsbetaling dek.
Artikel 33 Die ouditmetodes vir aangewese mediese instellings sluit daaglikse oudits en spesiale oudits in.Daaglikse oudits voer hoofsaaklik oudits uit en verifieer die standaardisering van siekteverklarings gebaseer op die twyfelagtige kwessies wat in datamonitering gevind word, met die fokus op die ondersoek en hantering van oortredings soos hoë tellings, diagnose en operasie teenstrydighede;vir veelvuldige of groot oortredings leidrade, mediese behandeling, mediese rekords en ander velde kan georganiseer word. Kenners voer spesiale oudits uit.
Artikel 34 Maatskaplike toesig.Ontblokkeer die kanale vir klagtes en verslae, gee spel aan die rol van toesig oor die openbare mening, moedig en ondersteun alle sektore van die samelewing om aan toesig deel te neem, en realiseer 'n gunstige interaksie van veelparty-toesig.
Hoofstuk 8 Assessering en Evaluering
Artikel 35. Die assessering van die jaarlikse implementering van ooreenkomste en implementering van mediese versekeringspolisse deur aangewese mediese instellings sal uitgevoer word om 'n basis te verskaf vir die bepaling van die bedrag van DIP jaarlikse pre-likwidasie betalings en jaarlikse likwidasie.
Artikel 36 Die instelling van DIP spesiale assessering en evaluering kan ingesluit word in die beoordeling van die ooreenkoms van aangewese mediese instellings.Die metode om daaglikse assessering en ter plaatse assessering te kombineer, sal aanvaar word.Die assesseringsaanwysers van die ooreenkoms sal relevante aanwysers van DIP-werking insluit.
Artikel 37 Die evaluasie-aanwysers moet gekombineer word met die prestasie-evaluering van aangewese mediese instellings om die evalueringsmetodes, telling van vakke en tellingstandaarde van elke aanwyser te bepaal om die objektiwiteit en bruikbaarheid van die aanwyser-evaluering te verseker.Pas die assesseringsresultate van aangewese mediese instansies toe op die DIP jaarlikse voorafklaring van aangewese mediese instansies.
Artikel 38. Voer DIP-operasiemonitering uit, evalueer periodiek die doeltreffendheid van DIP-operasie, en voer omvattende evaluasies uit vanaf verskillende dimensies soos mediese uitgawes, mediese hulpbronbenutting doeltreffendheid, mediese gedragsveranderinge, mediese kwaliteitvlak en versekerde pasiënttevredenheid.Weerspieël die effek van DIP-werking.
Hoofstuk IX Onderhandeling en Dispuutbeslegting
Artikel 39. 'n Kollektiewe onderhandeling en onderhandelingsmeganisme moet met aangewese mediese instellings ingestel word, kollektiewe onderhandeling van aangewese mediese instellings bevorder, kundiges organiseer of derdeparty-instellings toevertrou om siektekatalogusse uit te voer, dinamiese aanpassing van tellings, ens., en die bevordering van die vorming van gesamentlike konstruksie, gesamentlike behandeling en deling.Nuwe patroon van mediese versekering bestuur.
Artikel 40 Onderhandelinge en onderhandelinge moet die belange en ontwikkeling van verskeie aangewese mediese instellings ten volle oorweeg.Alle vlakke en tipes aangewese mediese instellings kan verteenwoordigers stuur om aan die onderhandeling en onderhandeling deel te neem.
Artikel 41 Versterk organisasie en bestuur, en vestig werksmeganismes wat verband hou met konsultasie en onderhandeling.Stel 'n konsultasieplan voor, aanvaar navrae van aangewese mediese instellings, en bereik 'n verenigde mening deur volledige bespreking en konsultasie.
Artikel 42: Vestig 'n DIP-dispuutbeslegtingsmeganisme om geskille wat deur aangewese mediese instellings geopper word, op te los in ooreenstemming met die beginsels van "billikheid, regverdigheid, objektiwiteit en redelikheid, veelparty-deelname en tydige verwerking".
Artikel 43 Alle soorte geskille wat voortspruit uit DIP-betaling tussen hanteringsagentskappe en aangewese mediese instellings sal opgelos word in ooreenstemming met relevante wette en regulasies en mediese sekuriteitsdiensooreenkomste.
Hoofstuk 10 Aanvullende Bepalings
Artikel 44 Die Nasionale Mediese Sekuriteitsadministrasie is verantwoordelik vir die interpretasie van hierdie regulasies.
Postyd: Aug-03-2021